LA LEY 100, ENFERMA TERMINAL

La ley 100, ¿enferma terminal?

Por Enrique Saavedra Valdiri

Agosto 27 de 2013

Gabriel Sneider Barragán tenía apenas once días de nacido cuando ingresó a la Clínica CAFAM de Bogotá para que le practicaran una cirugía intestinal de urgencia. Gabriel se despedió del mundo tan pronto como llegó, a causa de una presunta negligencia médica. El cirujano que se encontraba de turno al parecer se ausentó de la clínica y no fue posible contactarlo a su celular, ni tampoco el bebé fue remitido a otro centro médico donde le pudieran practicar la cirugía. Y así, Gabriel murió.

Parecido fue el caso de Juliana Eugenia Paredes, una mujer de treinta y cuatro semanas de embarazo y quién sufría preclancia[i], y cuya criatura no alcanzó a nacer. Fue atendida de urgencias en la clínica Versalles de Cali donde presuntamente la dieron de alta, pese a la orden de hospitalización expedida por su médico tratante. Paredes llegó a su casa donde al poco tiempo tuvo complicaciones y debió dirigirse nuevamente a la misma clínica. Al ver su estado, le practicaron una cesarea, pero el feto ya había muerto.

No solo es la negligencia médica, reflejada en los casos de Gabriel y Juliana, lo que afecta al Sistema de Salud. Tambien lo es su incapacidad de prestar una atención digna a miles de usuarios que a diario acceden a él. Muchos, deben esperar horas para recibir atención, o meses para tramitar una autorización de un procedimiento. La asignación de una cita de especialista puede demorar, en el régimen subsidiado, tres o cuatro meses. Una señal de la crisis fue lo sucedido en Bogotá a comienzos de noviembre, donde medio centenar de pacientes debieron pasar toda la noche y la madrugada haciendo fila en frente de la EPS Capital Salud para recibir atención.

¿Qué ‘enfermedad’ padece nuestro Sistema de Salud?

La crisis que afecta a la salud obedece a un problema estructural, de tiempo atrás, del sistema creado por la ley 100 de 1993. La ley 100 ha ayudado significativamente a incrementar la cobertura en el aseguramiento de salud, que pasó del 24% en 1993 al 100% en 2011; sin embargo, en la actualidad el sistema presenta importantes fallas, especialmente en materia de calidad y desfinanciación, que merecen una profunda revisión para evitar su colapso.

Desfinanciación. El primero y más grave de los problemas es la desfinanciación. La ley 100 creó las Entidades Promotoras de Salud (EPS), encargados de administrar el sistema. Actúan como intermediarios financieros captando recursos parafiscales y afiliando usuarios a las Intituciones Prestadoras de Salud (IPS), nombre genérico como se conoce a las clínicas y hospitales, para que éstos presten los servicios médico-hospitalarios fijados por el gobierno en el POS (Plan Obligatorio de Salud). A cambio de la atención, las EPS pagan a las IPS un valor promedio por cada usuario afiliado, conocido como la UPC (Unidad de pago por capitación). Este ingreso les permite a las clínicas y hospitales pagar sus gastos de inversión y de mantenimiento, así como los salarios de su planta de personal. Sin embargo, una importante cantidad de recursos que deberían ser pagados a las clínicas y hospitales, no son girados por las EPS. A la fecha, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), estima que la cartera morosa de las EPS y otros entes pagadores (como los departamentos), asciende a los $4,5 billones, solamente con la red pública hospitalaria. Estos pasivos han llevado a que clínicas y hospitales cierren servicios y unidades especializadas por falta de recursos, principalmente en Córdoba, Atlántico, Valle del Cauca y Santander.

La crisis financiera se agravó a causa del mandato contenido en la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, y la ley 1348 de 2011, que obligaron al gobierno a igualar los beneficios del POS (ahora llamado ‘Plan de Beneficios’) del régimen contributivo, los cuales deben reconocerse a los usuarios del régimen subsidiado. Esta nivelación de los servicios está funcionando para los pacientes entre los 0 y 5 años, y en los mayores de 60 años. A partir de julio pasado, se viene implementando para los del rango de edad restante. Esta unificación del POS es un fin loable, sin embargo genera una considerable presión financiera que, a falta de recursos del sistema, debe ser atendida con fondos públicos.

Complejidad de la regulación. El segundo problema está en la regulación misma. El Sistema de Salud es complejo, a tal punto que no todos los agentes y usuarios lo conocen a profundidad, situación que lo hace proclive al fraude y a la corrupción.

El principal fraude es la elusión de aportes de varios usuarios afiliados al régimen subsidiado, pese a tener capacidad de pago para afiliarse al régimen contributivo. En efecto, Sistema de Salud tiene dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. El primero está conformado por empleadores y trabajadores dependientes e independientes, quienes cotizan al sistema para acceder, junto con su nucleo familiar, a los servicios de salud. En cambio, en el régimen subsidiado, los usuarios no pagan suma alguna y disfrutan de los servicios gratuitamente. El régimen subsidiado está previsto únicamente para los habitantes más pobres, de los estratos 1 y 2; sin embargo, muchos ‘colados’, con información falsa o imprecisa, eluden su deber de contribuír. De los 44 millones de afiliados al Sistema General de Salud en el país, apenas una tercera parte es contribuyente, y el resto disfruta de los servicios sin pagar suma alguna. Esto refleja, a simple vista, una importante tasa de elusion si se tiene en cuenta que, de acuerdo con cifras del DANE, los colombianos que se encuentran por debajo de la línea de pobreza son el 40%, mucho menos que el 65% de la población que es afiliadas al SISBÉN. Sin embargo, ni el Ministerio de Salud ni los entres reguladores, han tomado acciones para depurar y actualizar las listas de usuarios del régimen subsidiado.

La corrupción es otro de las patologías del sistema. Por años, las EPS desarrollaron conductas inapropiadas, y en ocasiones corruptas, en su condición de administradoras de recursos públicos y parafiscales. Casos como el de Saludcoop, gigante empresarial, que creció en activos un 700% entre 2003 y 2010, gracias a invertir recursos de la salud en negocios distintos, como la compra de una urbanización y de un lujoso campo de golf y su participación en Medisalud, empresa comercializadora seguros de salud. Además extrajo al sistema $132.000 millones para financiar la construcción de las torres Paralelo 108, ubicadas en la Autopista Norte de Bogotá. En total Saludcoop extrajo al sistema más de $650 mil millones, y terminó intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, autoridad que ordenó su toma de posesión en mayo de 2011.

Aún mas grave que la extracción de recursos del sistema para dedicarlos a otras inversiones, fue el escándalo conocido como ‘carrusel de la salud’, que dejó al descubierto modalidades fraudulentes usadas por las EPS como el recobro de servicios y medicamentos jamás prestados ni suministrados; y la figuración de pacientes falsos, incluso de fallecidos, como beneficiarios de supuestos servicios prestados. Otra forma de fraude fue la negativa sistemática de realizar procedimientos y entregar medicamentos incluidos en el POS, para que los usuarios los reclamara mediante acción de Tutela, y terminaran así siendo costeados por el FOSYGA y no por la EPS, que lograron por esta vía aumentar sus utilidades. En este escándalo se vieron involucradas las EPS Saludcoop, Cafesalud y Sánitas, entre otras.

Estas irregularidades han conducido a que actualmente haya 19 EPS intervenidas y 8 en proceso de liquidación, lo que agrava el panorama financiero; pues, 2 de los $4,5 billones de pesos que adeudan las EPS a las clínicas y hospitales no alcanzarían a pagarse con los activos de las empresas liquidadas.

¿Cuál debe ser el tratamiento? El Sistema de Salud un sector clave para cualquier país. Por ello, la crisis de la salud es un tema central de debate en sectores económicos, políticos, académicos y sociales. Las soluciones planteadas van desde mantener el actual sistema con algunos ajustes, entre ellos aumentar la vigilancia sobre los diferentes agentes, hasta la derogatroria completa de la ley 100. El principal descontento social está con las EPS, a las que se responsabiliza de gran parte de la crisis. Una de las razones que se esgrimen para su eliminación es que han sino los únicos entes que han alcanzado utilidades, en medio de la miseria general del Sistema de Salud. También se las ha acusado de ser corruptas y de haber convertido el derecho a la salud en Colombia en su principal mercancía. En ese sentido apuntan las denuncias del Senador Jorge Enrique Robledo.

Vale la pena aclarar que, si bien algunas de ellas se han prestado para actuaciones indebidas e ilegales, no son todas, y por ello no se debe generalizar. Aunque muchos abogan por que desaparezca la intermediación financiera que realizan, es bueno reconocer que la universalización en la cobertura habría sido un logro difícil sin la intermediación de las EPS.

Aún así, muchas son las voces en favor de eliminar las facultades tradicionalmente ejercidas por las EPS. Recientemente se radicó en el Congreso de la República un proyecto de ley, con ponencia del senador Edisson Delgado, que busca eliminar la facultad de las EPS como intermediarias financieras, y centralizar en el Ministerio de Salud la administración y el pago de los recursos a las IPS del sistema. De hecho esto ya se ha venido haciendo desde 2010, cuando el gobierno nacional empezó a girar directamente los recursos a los hospitales públicos, sin hacerlos pasar por los departamentos y municipios, quienes retrazaban los pagos y ponían en riesgo la sostenibilidad de los centros de salud.

El proyecto, además, busca prohibir que las EPS vuelvan a actuar como prestadoras de servicios de salud, quitándoles la posibilidad de tener participación accionaria en clínicas, hospitales y farmacias, fenómeno que ha dado lugar a la integración vertical, con la cual algunas EPS, además de intermediarias financieras, pueden contratar con clínicas que les pertenecen, y éstas ordenar medicamentos de provedores farmaceúticos suyos. En palabras del senador Delgado: “ las EPS ya no estarían manejando los recursos de la salud en Colombia ni tendrán como función prestar ese servicio sino que se encargarán del aseguramiento, de lograr que todos los colombianos estén asegurados en todo lo que tiene que ver con la salud, y a su vez ejercer el control de la red prestadora de este servicio“

Es decir que actuarían, ya no como entidades financieras ni prestadoras sino como aseguradoras, donde el afiliado pague una prima (mucho menor a la actual), y su única función sea responder económicamente frente al riesgo de no pago del agente retenedor de parafiscales (empleador, o cotizante independiente), o del pagador (Minsalud) con la respectiva IPS o con el Sistema en general, de manera que se asegure el disfrute permanente del servicio al usuario y la cartera sana a las clínicas y hospitales.

Conclusiones 

Actualmente cursan en el Congreso dos proyectos de ley que buscan reformar la ley 100. Gracias a las mayorías con que cuenta la coalición, el proyecto del gobierno es el más opcionado para ser aprobado. Sin embargo, éste no prevee cambios sustanciales que resultan necesarios como el desmonte de las EPS, entidades que 20 años después ya lograron su cometido y son más las desventajas de permitir su permanencia. Las novedad en la propuesta gubernamental, se centra fundamentalmente en limitar el número de afiliados e impedir la integración vertical para las EPS. Lo cual no parece suficiente.

Colombia es uno de los países que más invierte en Salud. En 2011, la inversión pública y privada llegó al 6,4% del Producto Interno Bruto (PIB), con $32 billones. Un rubro comparable con el gasto militar. Esta inversión, en términos comparativos con el PIB, es la tercera más alta en América Latina, después de Brasil y Argentina. La universalidad en la cobertura ha sido un logro muy importante, sin embargo es importante que, después de efectuada la inminente reforma sobre los administradores del Sistema, se utilicen los recursos liberados de la intermediación de manera más eficiente, y éstos redunden en una mejor calidad y oportunidad del servicio para los usuarios. Un ejemplo de ineficiencia en el sistema, es el hecho de que en Colombia paguemos una de las tarifas más altas de la región para acceder a medicamentos, situación que beneficia exclusivamente a los laboratorios farmacéuticos pero no al Sistema de Salud en general, ni a mucho menos a los usuarios.

Sin embargo, no todo es malo para la Salud en Colombia. En la cuarta edición del ránking de Hospitales y Clínicas de América Latina, realizado por la revista América Economía, 16 instituciones hospitalarias de Colombia se ubicaron entre las mejores 40 de la región, gracias a sus altos estándares de calidad y a los resultados de sus procesos de gestión. Un logro que confirma el prestigio internacional de la medicina colombiana; y ratifica el hecho de que Colombia es un país de contrastes, donde a diario convive lo vil con lo precioso. Por eso no sería de extrañarse que apenas en una década, no solo hayamos superado la crisis en el sector, sino que contemos con uno de los mejores sistemas de salud del mundo, en términos de calidad, al mismo nivel de Estados Unidos, Cuba, Francia y Canadá. Pero ello dependerá de que se efectúen a tiempo las reformas que permitan la sostenibilidad de los centros de salud, que se aumenten los controles sobre los agentes, y que se impeda que éstos puedan obtener utilidades desmedidas en perjuicio del sistema y de los usuarios.